Авторы
Шевченко Ю.Л., Вахрамеева А.Ю., Вахромеева М.Н., Ульбашев Д.С.
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Аннотация
Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости, госпитализации и смертности населения при ИБС, несмотря на поиск новых методов диагностики и лечения, говорят об актуальности проблемы до настоящего времени. Пациенты с ИБС требуют индивидуального комплексного подхода в силу характера и степени выраженности атеросклеротического поражения, наличия потенциально жизнеспособного миокарда, объема и тяжести его гибернации. Внедрение в клиническую практику метода стимуляции экстракардиального неоангиогенеза позволило значительно расширить возможности лечения больных с диффузным поражением коронарного русла. Представлены данные дооперационной визуализации жизнеспособного миокарда у пациентов с тяжелым атеросклеротическим поражением венечного русла, а также динамика его восстановления в послеоперационном периоде в зависимости от выполненного метода хирургической реваскуляризации.
Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены данные 140 пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, которым с 2016 по 2023гг. была выполнена реваскуляризация миокарда в отделении сердечно-сосудистой хирургии Клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. I группа (n = 71) – комплексная реваскуляризации; II группа (n = 69) – изолированное коронарное шунтирование. Результаты синхро-ОФЭКТ миокарда и эхокардиографии оценивались на ранних сроках (10-14 суток) и через 6-12 месяцев после операции. Выполнялся сегментарный анализ изменения перфузии и сократимости миокарда. Оценивались основные варианты перфузионно-функционального соответствия. Первичная конечная точка — изменение объема гибернированного миокарда в течение всего периода наблюдения. Вторичные конечные точки – динамика региональной перфузии и сократимости; изменение фракции выброса левого желудочка.
Результаты. Объем гибернированного миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде уменьшился с 29 [20; 35]% до 17 [10; 25]% в I группе (р<0,0001) и с 27 [20; 34]% до 18 [10; 26]% во II группе (р<0,0001). В отдаленном послеоперационном периоде (6-12 месяцев) объем жизнеспособного миокарда составил 10 [5; 12]% (I группа) и 21 [14; 25]% (II группа) (р = 0,0002). Выделено три степени гибернации в зависимости от динамики восстановления сократимости: легкая (полное восстановление функции «спящего» миокарда в раннем послеоперационном периоде, средняя (полное восстановление в течение 6-12 месяцев), тяжелая (частичное улучшение сократительной способности в течение 12 месяцев). Через 12 месяцев фракция выброса левого желудочка в группах исследуемых пациентов составила: 56 [54; 59]% (I группа) и 53 [51; 57]% (II группа) (р<0,0001).
Заключение. Оценка жизнеспособности миокарда является важным критерием выбора тактики лечения больных ИБС, особенно с диффузным поражением коронарного русла. Дополнение коронарного шунтирования методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза позволяет увеличить восстановление функции большего объема гибернированного миокарда и значительно улучшить отдаленные результаты комплексного лечения пациентов.
Ключевые слова: ИБС, диффузное поражение коронарного русла, комплексная реваскуляризация, гибернация, миокардиальный резерв.
Список литературы
1. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2022; 145(8): e153-e639. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052.
2. Brown RA, Shantsila E, Varma C, Lip GY. Epidemiology and pathogenesis of diffuse obstructive coronary artery disease: the role of arterial stiffness, shear stress, monocyte subsets and circulating microparticles. Ann Med. 2016; 48(6): 444-455. doi: 10.1080/07853890.2016.1190861.
3. Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Прянишников В.В., Юрлов И.А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2022. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2023.
4. Cahill TJ, Kharbanda RK. Heart failure after myocardial infarction in the era of primary percutaneous coronary intervention: mechanisms, incidence and identification of patients at risk. World J Cardiol. 2017; 9: 407-415. doi: 10.4330/wjc.v9.i5.407.
5. Garcia MJ, Kwong RY, Scherrer-Crosbie M, et al; American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention and Council on Clinical Cardiology. State of the Art: Imaging for Myocardial Viability: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Imaging. 2020; 13(7): e000053. doi: 10.1161/HCI.0000000000000053.
6. Gunning MG, Kaprielian RR, Pepper J, et al. The histology of viable and hibernating myocardium in relation to imaging characteristics. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 428-435. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01766-1.
7. Arjomandi Rad A, Tserioti E, Magouliotis DE, et al. Assessment of Myocardial Viability in Ischemic Cardiomyopathy With Reduced Left Ventricular Function Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Clin Cardiol. 2024; 47(7): e24307. doi: 10.1002/clc.24307.
8. Nepal S, Shams P. Myocardial Viability. 2023 Jul 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
9. Vaidya Y, Cavanaugh SM, Dhamoon AS. Myocardial Stunning and Hibernation. 2023 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
10. Kim SJ, Peppas A, Hong SK, et al. Persistent stunning induces myocardial hibernation and protection: flow/function and metabolic mechanisms. Circ Res. 2003; 92: 1233-1239. doi: 10.1161/01.RES.0000076892.18394.B6.
11. Thijssen VL, Borgers M, Lenders MH, et al. Temporal and spatial variations in structural protein expression during the progression from stunned to hibernating myocardium. Circulation. 2004; 110: 3313-3321. doi: 10.1161/01.CIR.0000147826.13480.99.
12. Bello D, Fieno DS, Kim RJ, et al. Infarct morphology identifies patients with substrate for sustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1104-1108. doi: 10.1016/j.jacc.2004.12.057.
13. Canty JM, Suzuki G, Banas MD, et al. Hibernating myocardium: chronically adapted to ischemia but vulnerable to sudden death. Circ Res. 2004; 94: 1142-1149. doi: 10.1161/01.RES.0000125628.57672.CF.
14. Bolognese L, Reccia MR. Vitalità miocardica: quando cercarla, in che modo e quale valore prognostico ai fini della rivascolarizzazione [Myocardial viability: when and how to look for it, its prognostic impact and interaction with benefits of revascularization]. G Ital Cardiol (Rome). 2024; 25(7): 475-482. Italian. doi: 10.1714/4282.42634.
15. Shah BN, Senior R. Role of viability imaging in the post-STICH era. Curr Opin Cardiol. 2014; 29(2): 145-51. doi: 10.1097/HCO.0000000000000047.
16. Panza JA, Chrzanowski L, Bonow RO. Myocardial Viability Assessment Before Surgical Revascularization in Ischemic Cardiomyopathy: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021; 78(10): 1068-1077. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.004.
17. Shevchenko YuL, Borshchev GG, Ulbashev DS. Surgical technique of angiogenesis stimulation (extracardial myocardial revascularization) in patients with coronary artery disease. Cardiology and Cardiovascular Medicine. 2022; 6: 529-535. doi: 10.26502/fccm.92920295.
18. Шевченко Ю.Л., Катков А.А., Ермаков Д.Ю. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2024. – Т.19. – №3. – С.4-9. doi: 10.25881/20728255_2024_19_3_4.
19. Orlandini A, Castellana N, Pascual A, et al. Myocardial viability for decision-making concerning revascularization in patients with left ventricular dysfunction and coronary artery disease: a meta-analysis of non-randomized and randomized studies. Int J Cardiol. 2015; 182: 494-9. doi: 10.1016/j. ijcard.2015.01.025.
20. Velazquez EJ, Lee KL, O’Connor CM, et al. The rationale and design of the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134(6): 1540-7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.05.069.
21. Varma PK, Radhakrishnan RM, Gopal K, et al. Selecting the appropriate patients for coronary artery bypass grafting in ischemic cardiomyopathy-importance of myocardial viability. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024; 40(3): 341-352. doi: 10.1007/s12055-023-01671-9.
22. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Вахромеева М.Н. и др. О роли определения количества жизнеспособного миокарда при диффузном поражении коронарного русла // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2024. – Т.19. – №2. – С.89-93. doi: 10.25881/20728255_2024_19_2_89.
23. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С. Отдаленные результаты коронарного шунтирования, дополненного хирургической стимуляцией экстракардиальной васкуляризации миокарда, у пациентов с диффузным поражением коронарного русла // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2023. – Т.12. – №1. – С.160-171. doi: 10.17802/2306-1278-2023-12-1-160-171.
24. Шевченко Ю.Л., Лычкова А.Э., Ульбашев Д.С. Закономерность изменения электрического сопротивления миокарда как косвенное подтверждение явления поочередного сокращения кластеров кардиомиоцитов // Вестник НМХЦ им Н.И. Пирогова. – 2022. – Т.17. – №3. – С.11-17. doi: 10.25881/20728255_2022_17_3_11.
25. Диплом на открытие №531 от 10.02.2023. Научная экспертиза заявки на открытие №А-689 от 26.01.2023. Шевченко Ю.Л. Закономерность изменения сократительной активности соседних кластеров миокарда сердца млекопитающих при функциональной нагрузке.
26. Шевченко Ю.Л. Явление поочередного сокращения кардиомиоцитов и их ассоциаций. Новый взгляд на физиологию работы сердца. Иммобилизирующий фиброз сердца. Москва: Издательство «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», 2022.
