Авторы
Шевченко Ю.Л., Катков А.А., Ермаков Д.Ю., Ульбашев Д.С., Вахрамеева А.Ю.
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии Святого Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Аннотация
За последние десятилетия увеличилось количество пациентов с ИБС и диффузным поражением венечного русла, результаты реваскуляризации которых остаются неудовлетворительными, а риск повторных вмешательств и послеоперационных осложнений – высоким. В некоторых случаях таких больных относят к группе неоперабельных, а медикаментозная терапия для них неэффективна. Именно для таких пациентов разработан и внедрен в клиническую практику метод стимуляции экстракардиального неоангиогенеза, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения. Проведена сравнительная оценка результатов различных методов реваскуляризации миокарда у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.
Цель: сравнение эффективности и безопасности стандартной хирургической и эндоваскулярной коррекции поражений коронарных артерий, а также комплексной реваскуляризации миокарда (шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства, дополненных методикой «ЮрЛеон») у пациентов с диффузным венечным атеросклерозом.
Материалы и методы. В исследование включено 133 пациента с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, которым проведено лечение в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2011 по 2024 гг. I – больные, которым выполнялось коронарное шунтирование (n = 35); II – эндоваскулярная коррекция нарушений коронарного кровотока (n = 33); III – больные, которым коронарное шунтирование дополнялось методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза (n = 37); IV – пациенты, которым чрескожное коронарное вмешательство дополнялось миниинвазивной процедурой «ЮрЛеон» (n = 28). По клинической и ангиографической характеристике больные между собой статистически значимо не отличались. Оценивались клинические данные, показатели эхокардиографии, степень поражения венечного русла, осложнения после операции, случаи больших неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE), общая выживаемость.
Результаты. Средний период наблюдения составил 41,8±25,9 месяцев. Группы отличались по частоте повторной эндоваскулярной реваскуляризации (повторное коронарное шунтирование не проводилось) (p = 0,013): в I группе (34,3%) отмечалась чаще, чем в III (13,5%) (p = 0,04); была самой высокой во II группе (42,4%) пациентов, что статистически значимо выше, чем в IV (17,9%) (p = 0,041). Исследование показало, что число случаев MACCE статистически значимо отличалось в разных группах пациентов. После комплексной реваскуляризации количество таких наблюдений уменьшилось по сравнению с изолированным выполнением КШ или ЧКВ (p = 0,0004), во II группе показатель был самый высокий (84,8%). При этом отмечалась тенденция к более высокой выживаемости больных в III и IV группах.
Заключение. Комплексная реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла является эффективной и безопасной процедурой. Новый гибридный подход, сочетающий в себе чрескожное коронарное вмешательство под контролем внутрисосудистых методов исследования и миниинвазивное выполнение методики «ЮрЛеон», позволяет расширить возможности лечения пациентов, которые ранее считались неоперабельными.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, диффузный коронарный атеросклероз, эндоваскулярная реваскуляризация, коронарное шунтирование, комплексная реваскуляризация, методика ЮрЛеон.
Список литературы
1. Brown RA, Shantsila E, Varma C, Lip GY. Epidemiology and pathogenesis of diffuse obstructive coronary artery disease: the role of arterial stiffness, shear stress, monocyte subsets and circulating mircoparticles. Ann Med. 2016; 48(6): 444-455. doi: 10.1080/07853890.2016.1190861.
2. Курбанов С.К., Власова Э.Е., Акчурин Р.С. и др. Госпитальные и годичные результаты коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий // Кардиологический вестник. – 2019. – №14(1). – С.60-66.
3. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г. Экстракардиальная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла. – М.: Издательство НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2022.
4. McNeil M, Buth K, Brydie A, et al. The impact of diffuseness of coronary artery disease on the outcomes of patients undergoing primary and reoperative coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31(5): 827-33. doi: 10.1016/j.ejcts.2006.12.033.
5. Lozano I, Capin E, de la Hera JM, et al. Diffuse Coronary Artery Disease Not Amenable to Revascularization: Long-term Prognosis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015; 68(7): 631-3. doi:10.1016/j.rec.2015.02.013.
6. Dourado LOC, Pereira AC, Poppi NT, et al. The Role of the Heart Team in Patients with Diffuse Coronary Artery Disease Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Thorac Cardiovasc Surg. 2021; 69(7): 584-591. doi: 10.1055/s-0040-1718936.
7. Dourado LOC, Bittencourt MS, Pereira AC, et al. Coronary Artery Bypass Surgery in Diffuse Advanced Coronary Artery Disease: 1-Year Clinical and Angiographic Results. Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 66(6): 477-482. doi: 10.1055/s-0037-1601306.
8. Mizukami T, Sonck J, Sakai K, et al. Procedural Outcomes After Percutaneous Coronary Interventions in Focal and Diffuse Coronary Artery Disease. J Am Heart Assoc. 2022; 11(23): e026960. doi: 10.1161/JAHA.122.026960.
9. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Васильев В.П. и др. Современные тенденции в коронарной хирургии // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2017. – №21(3S). – С.34-44.
10. Боливоги Ж.М., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г. и др. Возможности повышения эффективности чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с диффузным многососудистым поражением коронарного русла // Креативная кардиология. – 2021. – №15(4). – С.482-95. doi: 10.24022/1997-3187-2021-15-4-482-495.
11. Ширяев А.А., Акчурин Р.С., Васильев В.П. и др. Годовые результаты коронарного шунтирования у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2021. – №14(5). – С.413‑419. doi: 10.17116/kardio202114051413.
12. Heo W, Min HK, Kang DK, et al. Long Segmental Reconstruction of Diffusely Diseased Left Anterior Descending Coronary Artery Using Left Internal Thoracic Artery with Extensive Endarterectomy. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 48(4): 285-288. doi: 10.5090/kjtcs.2015.48.4.285.
13. Briones E, Lacalle JR, Marin-Leon I, et al. Transmyocardial laser revascularization versus medical therapy for refractory angina. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015(2): CD003712. doi: 10.1002/14651858.CD003712.pub3.
14. Iwanski J, Knapp SM, Avery R, et al. Clinical outcomes meta-analysis: measuring subendocardial perfusion and efficacy of transmyocardial laser revascularization with nuclear imaging. J Cardiothorac Surg. 2017; 12(1): 37. doi: 10.1186/s13019-017-0602-8.
15. Tasse J, Arora R. Transmyocardial revascularization: peril and potential. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2007; 12(1): 44-53. doi: 10.1177/1074248406297640.
16. Рыжман Н.Н., Кравчук В.Н., Князев Е.А., Хубулава Г.Г. и др. Опыт применения минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2014. – №1. – С.7-12.
17. Бабунашвили А.М., Карташов Д.С., Бабокин В.Е. и др. Эффективность применения стентов, покрытых сиролимусом, при лечении диффузных (длинных и очень длинных) атеросклеротических поражений коронарных артерий // Российский кардиологический журнал. – 2017. – №8(148). – С.42-50. doi: 10.15829/1560-4071-2017-8-42-50.
18. Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, et al. The impact of the coronary collateral circulation on mortality: a meta-analysis. Eur Heart J. 2012; 33(5): 614-621. doi: 10.1093/eurheartj/ehr308.
19. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С. Отдаленные результаты коронарного шунтирования, дополненного хирургической стимуляцией экстракардиальной васкуляризации миокарда, у пациентов с диффузным поражением коронарного русла // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2023. – №12(1). – С.160-171. doi: 10.17802/2306-1278-2023-12-1-160-171.
20. Shevchenko YuL, Borshchev GG, Ulbashev DS. Surgical technique of angiogenesis stimulation (extracardial myocardial revascularization) in patients with coronary artery disease. Cardiology and Cardiovascular Medicine. 2022; 6: 529-535. doi: 10.26502/fccm.92920295.
