Авторы
Шевченко Ю.Л., Литвинов А.А., Стойко Ю.М., Марчак Д.И., Ермаков Д.Ю.
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии Святого Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Аннотация
Тромбоз глубоких вен и связанная с ним посттромботическая болезнь (ПТБ) представляют собой значимую медико-социальную проблему, особенно в случаях поражения подвздошно-бедренного сегмента вен. Около 70% пациентов с проксимальным венозным тромбозом сталкиваются с полной окклюзией либо частичной реканализацией, что приводит к стойкой обструкции венозного оттока и прогрессированию ПТБ. Современные методы лечения в виде эндоваскулярной дезобструкции и венозного стентирования показывают неоднозначные клинические результаты, в связи с этим существует необходимость в изучении факторов риска, влияющих на эффективность этих вмешательств в зависимости от протяженности обструкции.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения пациентов с посттромботической проксимальной обструкцией венозного русла подвздошно-бедренного сегмента различной протяженности.
Материалы и методы: в ретроспективное исследование включены 99 пациентов с ПТБ, осложненной посттромботической обструкцией подвздошно-бедренного сегмента, которым с 2016 по 2024 гг. были проведены эндоваскулярные реканализации. Пациенты разделены на две группы в зависимости от протяженности обструкции подвздошно-бедренного сегмента. В I группу (28 пациентов) вошли пациенты с обструктивным поражением подвздошного сегмента, во II группу (71 пациент) – с обструктивным поражением подвздошных, общей бедренной и поверхностной бедренной вен (подвздошно-бедренный сегмент). Клиническая оценка пациентов проводилась согласно международной классификации CEAP, а также с использованием клинических опросников Villalta, VCSS и CIVIQ-20. Основными показателями эффективности лечения являлись снижение суммы баллов по клиническим шкалам Villalta, VCSS, CIVIQ-20, а также подтверждение проходимости УЗДС стентированного участка подвздошно-бедренного сегмента различной протяженности через 3 месяца после выписки.
Результаты: технический успех эндоваскулярной реканализации в обеих группах достигнут у всех пациентов. В обеих группах отмечено статистически значимое улучшение показателей согласно клиническим шкалам Villalta, VCSS, CIVIQ-20 (p<0,001). В раннем послеоперационном периоде проходимость стентов в I группе с локальной окклюзией составила 93,2%, в II группе с протяженной окклюзией — 83,3%. Выявлены основные факторы риска тромбоза стента в раннем послеоперационном периоде: протяженность поражения более одного венозного сегмента и пиковая скорость кровотока менее 13 см/с.
Заключение: эндоваскулярное стентирование подвздошно-бедренного сегмента является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с обструктивными поражениями и тяжелыми формами ПТБ, однако риск тромбоза в послеоперационный период остается высоким, особенно при стентировании протяженных обструктивных поражений. Установлено, что пиковая скорость кровотока в зоне стента является значимым прогностическим фактором риска тромбоза, что указывает на необходимость персонализированного подхода к лечению пациентов.
Ключевые слова: посттромботическая болезнь, венозная обструкция, венозное стентирование, эндоваскулярная реканализация.
Список литературы
1. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Клиническая флебология. – М.: ДПК Пресс, 2016. – 256 с.
2. Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41(1): 3-14. doi: 10.1007/ s11239-015-1311-6.
3. Khanna AK, Singh S. Postthrombotic syndrome: surgical possibilities. Thrombosis. 2012; 2012: 520604. doi: 10.1155/2012/520604.
4. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. – Л.: Медицина, 1986. – 240 с.
5. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014; 130(18): 1636–1661. doi: 10.1161/CIR.0000000000000130.
6. Zollikofer CL, Largiader I, Bruhlmann WF, Uhlschmid GK, Marty AH. Endovascular stenting of veins and grafts: preliminary clinical experience. Radiology. 1988; 167(3): 707-712. doi: 10.1148/radiology.167.3.2966417.
7. Elson JD, Becker GJ, Wholey MH, Ehrman KO. Vena caval and central venous stenoses: management with Palmaz balloon-expandable intraluminal stents. J Vasc Interv Radiol. 1991; 2(2): 215-223. doi: 10.1016/ s1051-0443(91)72285-9.
8. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. – 1996. – №1. – С.5-7.
9. Palma EC, Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the postphlebitic syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino). 1960; 1: 94-107.
10. Dale WA. Reconstructive venous surgery. Archives of surgery (Chicago, Ill.:1960). 1979; 114(11), 1312-1318. doi: 10.1001/archsurg.1979.01370350114013.
11. May R, Weber J. Pelvic and abdominal veins: progress in diagnosis and therapy. Excerpta Medica. Amsterdam. 1981. Р.192-197.
12. Halliday P, Harris J, May J, Bergan J, et al. Surgery of the veins. Femoro-femoral cross over grafts (Palma operation): a long-term follow-up study. Orlando: Grune & Statton. 1985.
13. Gloviczki P, Oderich GS. Open surgical reconstructions for non-malignant occlusion of the inferior vena cava and iliofemoral veins. In: Gloviczki P, ed. Handbook of Venous Disorders. Third edition. London: Hodder Arnold. 2009. Р.514-522.
14. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Сабельников В.В. Перекрестное аутовенозное шунтирование при односторонних окклюзиях подвздошных вен // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997. – №4. – С.11-26.
15. Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion. J Vasc Surg. 2013; 57(4): 1163-1169. doi: 10.1016/j.jvs.2012.11.084.
16. Литвинов А.А. Сравнительная характеристика венозных стентов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2021. – №2. – С.98-104. doi: 10.25881/20728255_2021_16_2_98.
17. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and Effectiveness of Stent Placement for Iliofemoral Venous Outflow Obstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8(10): e002772. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.115.002772.
18. Seager MJ, Busuttil A, Dharmarajah B, Davies AH. Editor’s Choice. A Systematic Review of Endovenous Stenting in Chronic Venous Disease Secondary to Iliac Vein Obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 51(1): 100-120. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.09.002.
19. Qiu P, Zha B, Xu A, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Post-thrombotic Syndrome. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2019; 57(3), 407-416. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.09.022.
