DOI: 10.25881/20728255_2024_19_4_9

Авторы

Хубулава Г.Г.1, Марченко С.П.1, Рзаева Э.Ш.2, Наумов А.Б.3, Сазонов А.Б.2

1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург

2 ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург

3 ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург

Аннотация

Цель исследования: оценка результатов применения протокола профилактики кровотечений у кардиохирургических больных с патологией аортального клапана и корня аорты для оптимизации тактики профилактики кровотечений.

Материалы и методы: в первую группу вошли 185 кардиохирургических пациентов с патологией аортального клапана и корня аорты, перенесших оперативное вмешательство на аортальном клапане, при лечении которых протокол профилактики кровотечений был применен. Вторую группу составили 237 кардиохирургических пациентов с патологией аортального клапана и корня аорты, перенесших оперативное вмешательство на аортальном клапане, при лечении которых не применялся протокол профилактики кровотечений. Были собраны данные о тактике ведения дооперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов, такие как:

  • анамнестические данные, результаты ЭхоКГ, лабораторные данные: дооперационный уровень гемоглобина, фибриногена;
  • интраоперационный уровень гемоглобина, фибриногена, дозы перелитого криопреципитата, данные тромбоэластометрии, интраоперационная кровопотеря;
  • отделяемое по дренажам за 1 сутки послеоперационного периода, частота кровотечений, рестернотомий, летальных исходов.

Результаты исследования: Во второй группе больных число случаев интраоперационной гипофибриногенемии почти в 5 раз больше, чем в 1 группе, из 237 больных у 62 (26,2%) был отмечен критически низкий уровень фибриногена. Гемодилюционная коагулопатия по фибриногену (интраоперационная гипофибриногенемия) была связана с рестернотомией: Х2 = 63,375, р = 0, df = 1, ОР = 11,686, 95% ДИ: 5,61–24,33. Осложнения, связанные с кровотечением, чаще встречались во второй группе больных – 44 (18,6%) случаев из 239 прооперированных больных, Х2 = 10,6; р = 0,001 (Х2Yates = 9,693; р = 0,002, ОР = 2,453, 95% ДИ: 1,39-4,34). В первой группе лишь 14 (7,6%) случаев осложнений, связанных с кровотечением, из 185 прооперированных больных. Также были выявлены значимые различия в частоте рестернотомий: в 1 группе – 3 (1,6%) случая, во второй – 28 (11,8%) (Х2 = 15,859; р = 0 (Х2Yates = 14,397, р = 0; р (F) = 0; ОР = 7,286, 95% ДИ: 2,25-23,59). Из 185 операций в 1 группе наблюдалось лишь 3 случая рестернотомии, что соответствует 1,6% от всех больных в 1 группе. При повторной ревизии операционной раны во всех 3 случаях были выявлены хирургические источники кровотечения. Из 237 операций во 2 группе случаев повторной ревизии операционной раны – 28. Из 28 рестернотомий лишь в 15 случаях был выявлен хирургический источник кровотечения, следовательно, остальные 13 случаев кровотечений возникли по причине коагулопатии. В 1 группе не было случаев рестернотомии, выполненных по причине гипокоагуляционного кровотечения. Выявлена статистически значимая связь между дооперационной анемией и рестернотомией (х2, р = 0,039, ОР = 2,03, 95% ДИ: 1-4).

Выводы:

  1. интраоперационная гипофибриногенемия в 11 раз повышает риск рестернотомии (х2 = 63,375, р = 0, df = 1, ОР = 11,686, 95% ДИ: 5,61-24,33);
  2. дооперационная анемия в 2 раза повышает риск рестернотомии (р = 0,039, ОР = 2,03, 95% ДИ: 1-4);
  3. при применении протокола профилактики кровотечений интраоперационная гипофибриногенемия встречается в 5 раз реже;
  4. при применении протокола профилактики кровотечений осложнения, связанные с кровотечением, встречаются в 2,5 раза реже: Х2 = 10,6; р = 0,001 (Х2Yates = 9,693; р = 0,002, ОР = 2,453, 95% ДИ: 1,39-4,34);
  5. при применении протокола профилактики кровотечений риск рестернотомии снижается в 7 раз: Х2 = 15,859; р = 0 (Х2Yates = 14,397, р = 0; р (F) = 0; ОР = 7,286, 95% ДИ: 2,25-23,59).

Ключевые слова: кровотечение, рестернотомия, протокол профилактики кровотечений, пороки аортального клапана, аневризма аорты, аортальный стеноз.

Список литературы

1. Белов Д.В., Гарбузенко Д.В., Лукин О.П., Ануфриева С.С. Синдром Хейда, как редкая причина желудочно-кишечных кровотечений у больных с аортальным стенозом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2021. – №20(1). – C. 59-64. doi: 10.15829/1728-8800-2021-2503.

2. Gouveia e Melo R, Gonçalo SD, Lopes А, et.al. Incidence and Prevalence of Thoracic Aortic Aneurysms: A Systematic Review and Meta-analysis of Population-Based Studies // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2022; 1(34). doi: 10.1053/j.semtcvs.2021.02.029.

3. Frank RD, Lanzmich R, Budde U, et.al. Severe Aortic Valve Stenosis: Sustained Cure of Acquired von Willebrand Syndrome after Surgical Valve Replacement. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2017; 3(23): 229-234. doi: 10.1177/1076029616660.

4. Garcia LR, Garzesi AM, Tripoli G, et.al. Heyde syndrome treated by conventional aortic valve replacement. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2019; 5(34): 630-632. doi: 10.21470/1678-9741-2019-0004.

5. Автаева Ю.Н., Мельников И.С., Васильев С.А., Габбасов З.А. Роль фактора фон Виллебранда в патологии гемостаза // Атеротромбоз. – 2022. – №2(12). – C.79-102. doi: 10.21518/2307-1109-2022-12-2-79-102.

6. Vincentelli A, Susen S, Le Tourneau T, et.al. Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. N Engl J Med. 2003; 349(4): 343-9. doi: 10.1056/NEJMoa022831.

7. Natorska J, Mazur P, Undas A. Increased bleeding risk in patients with aortic valvular stenosis: From new mechanisms to new therapies. Thromb Res. 2016; 139: 85-9. doi: 10.1016/j.thromres.2016.01.016.

8. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Наумов А.Б., Скарлатеску Е., и др. Клинико-гемодинамические особенности дооперационного обследования больных с аортальным стенозом. – М.: НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, 2022. – 35 с.

9. Ranucci M, Baryshnikova E, Pistuddi V, et.al. The effectiveness of 10 years of interventions to control postoperative bleeding in adult cardiac surgery. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2017; 2(24): 196-202. doi: 10.1093/icvts/ivw339.

10. Dyke C, Aronson S, Dietrich W, et.al. Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014; 147(5). doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.10.070.

11. Biancari F, Kinnunen E-M, Kiviniemi T, et.al. Meta-analysis of the Sources of Bleeding after Adult Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2018; 4(32): 1618-1624. doi: 10.1053/j.jvca.2017.12.024.

12. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Скарлатеску Е., Наумов А.Б. и др. Кровотечение в кардиохирургии: диагностика и лечение коагулопатии после искусственного кровообращения. Учебно-методическое пособие. – СПб., 2020. – 34 с. doi: 10.13140/RG.2.2.36656.58881.

13. Weber CF, Görlinger K, Meininger D, et. al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012; 117(3): 531-47. doi: 10.1097/ ALN.0b013e318264c644.

14. Raphael J, Mazer CD, Subramani S, et.al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients. Anesthesia and Analgesia. 2019; 5(129): 1209-1221. doi: 10.1213/ ANE.0000000000004562.

15. Görlinger K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D, et.al. The role of evidence-based algorithms for rotational thromboelastometry-guided bleeding management. Korean Journal of Anesthesiology. 2019; 72(4): 297-322. doi: 10.4097/kja.19169.

16. Gielen CL, Grimbergen J, Klautz RJ, et.al. Fibrinogen reduction and coagulation in cardiac surgery: An investigational study. Blood Coagulation and Fibrinolysis. 2015; 6(26): 613-620. doi: 10.1097/MBC.0000000000000307.

17. Bolliger D, Tanaka KA. Which Came First, the Chicken or the Egg? Clinical Dilemmas in Managing Postoperative Bleeding and Decision-making for Re-exploration After Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2018; 32(4): 1625-1626. doi: 10.1053/j.jvca.2018.01.010.

18. Patel PA, Henderson J, Bolliger D,et.al. The Year in Coagulation: Selected Highlights from 2020. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2021; 8(35): 2260-2272. doi: 10.1053/j.jvca.2021.02.057.

19. Hinton JV, Xing Z, Fletcher C, et.al. Association of Perioperative Cryoprecipitate Transfusion and Mortality After Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery. 2023; 2(116). doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.02.054.

20. Levy JH, Szlam F, Tanaka K, et.al. Fibrinogen and hemostasis: A primary hemostatic target for the management of acquired bleeding. Anesthesia and Analgesia. 2012; 114(2): 261-274. doi: 10.1213/ANE.0b013e31822e1853.

21. Sørensen B, Bevan D. A critical evaluation of cryoprecipitate for replacement of fibrinogen. British Journal of Haematology. 2010; 149(6): 834-843. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08208.x.

Для цитирования

Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Рзаева Э.Ш., Наумов А.Б., Сазонов А.Б. Результаты применения протокола профилактики кровотечений у кардиохирургических больных с патологией аортального клапана и корня аорты. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2024;19(4):9-18. https://doi.org/10.25881/20728255_2024_19_4_9