Онкологическая трансформация дивертикулярной болезни толстой кишки. Сочетание или закономерный последовательный процесс?

Левчук А.Л.¹, Абдуллаев А.Э.²

Цель. Улучшить диагностику и результаты лечения больных дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК), осложненной развитием колоректального рака (КР).

Материалы и методы. Проведено исследование с участием 72 больных, лечившихся в ГКБ СМП г.Владимира с 2013–2023 гг. по поводу ДБТК, осложненной острой толстокишечной непроходимостью. Мужчин было 56 (77,7%), женщин – 16 (22,2%). Средний возраст пациентов составил 56,2±11,3 лет. У всех больных в анамнезе имелись клинические проявления ДБТК. У 98% пациентов, с давностью заболевания более трех лет, было не менее трех обострений острого дивертикулита ободочной кишки в течение года. В обязательную диагностическую программу входили: общеклинические исследования, УЗИ и КТ брюшной полости и малого таза, ирригоскопия по Кнотту, фиброколоноскопия (ФКС) с гистологической верификацией. Всем пациентам при поступлении проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. У 54 (75%) больных непроходимость имела обтурационный характер. У 18 (25%) – отмечалась частичная толстокишечная непроходимость, которая разрешилась после консервативного лечения.

Результаты: основными жалобами были боли в левой половине живота, периодические подъемы температуры тела, похудание, нарушение стула по типу запоров или поносов, примесь крови в кале. В 45 (62,5%) случаях на фоне УЗ-признаков острого дивертикулита определялось опухолевидное образование в стенке кишки с признаками толстокишечной непроходимости. В 54 (75%) наблюдениях была выполнена ирригоскопия. У 26 (36,1%) опухоль локализовалась в сигмовидной кишке, 9 (12,5%) – в селезеночном изгибе ободочной кишки, 9 (12,5%) – в нисходящей кишке, 10 (13,8%) – в ректо-сигмоидном отделе толстой кишки. ФКС с биопсией выполнена в 18 (25%) случаях. На фоне ДБТК у 10 (13,8%) больных выявлена опухоль сигмовидной кишки, в 3 (4,1%) наблюдениях опухоль ректо-сигмоидного отдела, у 2 (2,7%) пациентов рак нисходящей кишки и в 3 (4,1%) случаях – опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки. Оперировано 72 (100%) пациента. Основными видами хирургического лечения были: обструктивная резекция сигмовидной кишки – 25 (34,7%) случаев, резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза у 20 (27,7%) больных, резекция сигмовидной кишки с наложением превентивной петлевой трансверзостомы в 6 (8,3%) наблюдениях, у 15 (20,8%) левосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного анастомоза, левосторонняя гемиколэктомия с наложением превентивной илеостомы по Торнболлу выполнена 6 (8,3%) пациентам. Осложнения возникли в 6 (8,3%) наблюдениях. Летальных исходов не было.

Заключение: единственным радикальным методом лечения этой категории больных является только оперативное вмешательство. Применение современных методов инструментальной диагностики позволяет выбрать наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства. При выявлении комбинированного поражения ободочной кишки – ДБТК и рак – следует выполнять вмешательство с соблюдением онкологических принципов и расширением границ резекции толстой кишки с удалением зоны распространения дивертикулеза.

1. Осадчук М.А., Свистунов A.A., Золотовицкая А.М., Решетников В.А., Козлов В.В., Миронова Е.Д., Осадчук М.М., Огибенина Е.С. Дивертикулярная болезнь толстой кишки и ее ассоциация с полипами и колоректальным раком: клинико-инструментальное и иммуноморфологическое исследование // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2020. – №15(1). – С.52-57. doi: 10.14300/mnnc.2020.1501.

2. Мушарапов Д.Р., Нартайлаков М.А., Хасанов С.Р., Пантелеев В.С., Фаезов Р.Р., Амирова Д.Х. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм дивертикулярной болезни ободочной кишки // Медицинский вестник Башкортостана. – 2019. – №5. – С.5-11.

3. Куляпин А.В. Диагностика дивертикулеза толстой кишки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН (Приложение). – 2007. – №4(56). – С.111.

4. Тимербулатов М.В. и др. Опыт диагностики и лечения перфоративного дивертикулита с развитием местного ограниченного перитонита // Медицинский вестник Башкортостана. – 2018. – Т.13. – №3(75). – С.16-22.

5. Резникций П.А. Диагностика и лечение пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки: Дис.… канд. мед. наук. Москва; 2018.

6. Тимербулатов М.В. Ретроспективный анализ лечения пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – Т.12. – №4 (70). ‒ С.5-9.

7. Дмитриев О.В., Синенченко Г.И., Вашетко Р.В. и др. Осложненные формы дивертикулярной болезни толстой кишки в практике хирурга отделения экстренной медицинской помощи // Скорая медицинская помощь. – 2019. – №4. – С.71-75.

8. Кабанов М.Ю., Глушков Н.И., Левчук А.Л. Хирургическая гастроэнтерология у больных пожилого и старческого возраста. – М., 2021. – 448 с.

9. Meurs-Szojda MM, Terhaar sive Droste JS, Kuik DJ, et al. Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int. J. Colorectal. Dis. 2008; 23(10): 979-984.

10. Regula J. Diverticular Disease and Colorectal Cancer: Incidental Diagnosis or Real Association? Final Answer. J. Clin. Gastroenterol. 2016; 50(1): 39-40. doi: 10.1097/MCG.0000000000000643.

11. Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Шашолин М.А. Хирургическое лечение больных осложненными формами рака толстой кишки. – М.: Вива-Стар, 2019. – 350 с.

12. Бондарь Г.В., Золотухин С.Э., Бондаренко А.И. Рак толстой кишки на фоне дивертикулеза: оптимизация методов лечения // Новообразование. – 2011. – №2. – С.111-123.

13. Хаджи Исмаил И.А., Воробей А.В., Семенова Ю.А. Тактика хирургического лечения пациентов с осложненной формой дивертикулярной болезни в сочетании с раком ободочной кишки // Вес. Нац. aкад. навук Беларусі. Сер. мед. навук.– 2022.– Т.19. – №2.– С.160-167. doi: 10.29235/1814- 6023-2022-19-2-160-167.

14. Terzíc J, et al. Inflammation and colon cancer. Gastroenterology. 2010; 138(6): 2101-2114. doi: 10.1053/j.gastro.2010.01.058.

15. Воробьев А.В., Протасова А.Э. Общие вопросы скрининга // Практ. онкология. – 2010. – Т.11. – №2. – С.53-59.

16. Öistämö E, et al. Cancer and diverticulitis of the sigmoid colon. Differentiation with computed tomography versus magnetic resonance imaging: preliminary experiences // Acta Radiol. 2013; 54(3): 237-241. doi: 10.1258/ar.2012.120543.

17. Huxley RR, et al. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: a quantitative overview of the epidemiological evidence. Int. J. Cancer. 2009; 125(1): 171-180. doi: 10.1002/ijc.24343.

18. Hjartåker A. Subsite-specific dietary risk factors for colorectal cancer: a review of cohort studies. J. Oncol. 2013; 703854. doi: 10.1155/2013/703854.

19. Strate LL, et al. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2009; 136(1): 115-122. doi: 10.1053/j.gastro.2008.09.025.

20. Hwang SS, et al. Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis. Colon Rectum. 2010; 53(12): 1699-1707. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181f5643c.

21. Poncet G, et al. Natural history of acute colonic diverticular bleeding: a prospective study in 133 consecutive patients. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010; 32(3): 466-471. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04362.x.

22. Käser SA, et al. Diagnostic value of inflammation markers in predicting perforation in acute sigmoid diverticulitis. World J. Surg. 2010; 34(11): 2717-2722. doi: 10.1007/s00268-010-0726-7.

23. Suhardja TS, Norhadi S, Seah EZ, Rodgers-Wilson S. Is early colonoscopy after CT-diagnosed diverticulitis still necessary? International Journal of Colorectal Disease. 2017; 32(4): 485-489. doi: 10.1007/s00384-016-2749-5.

24. Sallinen V, Mentula P, Leppäniemi A. Risk of colon cancer after computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surgical Endoscopy. 2014; 28(3): 961-966. doi: 10.1007/s00464-013-3257-0.

25. Chintapalli KN, Chopra S, Ghiatas AA, et al. Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT findings. Radiology. 1999; 210(2): 429-435. doi: 10.1148/ radiology.210.2.r99fe48429.

26. Sharma PV, Eglinton T, Hider P, Frizelle F. Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation after radiologically confirmed acute diverticulitis. Annals of Surgery. 2014; 259(2): 263-272. doi: 10.1097/SLA.0000000000000294.

27. Meyer J, Orci LA, Combescure C, Balaphas A, Morel P, Buchs NC, Ris F. Risk of colorectal cancer in patients with acute diverticulitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019; 17(8): 1448-1456.e17. doi: 10.1016/ j.cgh.2018.07.031.

28. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, Mathers JC, Bradburn M. Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World Journal of Gastroenterology. 2009; 15(20): 2479-2488. doi: 10.3748/wjg.15.2479.

29. Laméris W, van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermeester MA, Stoker J. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. European Radiology. 2008; 18(11): 2498-2511. doi: 10.1007/s00330-008-1018-6 22.

30. Sakhnini E, Lahat A, Melzer E, Apter S, Simon C, Natour M, Bardan E, Bar-Meir S. Early colonoscopy in patients with acute diverticulitis: results of a prospective pilot study. Endoscopy. 2004; 36(6): 504-507. doi: 10.1055/ s-2004-814398.

31. Morini S, Zullo A, Hassan C, Tomao S, Campo SM. Diverticulosis and colorectal cancer: between lights and shadows. Journal of Clinical Gastroenterology. 2008; 42(7): 763-770. doi: 10.1097/MCG.0b013e31816200fb.

32. Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э. Радикальные хирургические вмешательства после миниинвазивных санирующих операций по поводу осложненного дивертикулита толстой кишки // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2023. – Т.18. – №3. – С.71-79. doi: 10.25881/20728255_2023_18_3_71.

33. Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э. Диагностика острого дивертикулита толстой кишки и его осложнений в хирургической практике // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2021. – Т.16. – №3. – С.25-32. doi: 10.25881/20728255_2021_16_3_25.

34. Карасев И.А., Малихова О.А., Давыдкина Т.С. Роль кишечной микробиоты в патогенезе колоректальногорака. Обзор литературных данных // Злокачественные опухоли. – 2020. – №3. – С.60-62. doi: 10.18027/ 2224‑5057‑2020‑10‑3s1‑60-62.

35. Morgan E, Arnold M, Gini A, et al Global burden of colorectal cancer in 2020 and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCAN Gut Published Online First: 08 September 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327736.