Современные подходы к лечению больных аневризмой брюшной аорты и мультифокальным атеросклерозом

Куранов П.И., Дубар Э.А.

Широкое распространение мультифокального атеросклероза, фатальные последствия разрыва аневризмы брюшной аорты, а также неблагоприятное течение послеоперационного периода обуславливают разногласия в отношении тактики лечения, последовательности различных этапов хирургического лечения, а также времени проведения хирургического вмешательства. Среди пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты наиболее часто встречается атеросклеротическое поражение коронарных артерий или экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. В связи с отсутствием достаточного количества исследований в отношении тактики ведения и очередности оперативного лечения, общепринятый подход к лечению пациентов с аневризмой брюшной аорты и мультифокальным атеросклерозом до настоящего времени не разработан. Часть авторов предлагают проводить медикаментозную подготовку перед операцией по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, а реваскуляризацию каротидного и коронарного бассейнов выполнять вторым этапом; другие считают целесообразным проводить реваскуляризацию миокарда и головного мозга в первую очередь, а оперативного лечение по поводу аневризмы аорты осуществлять позднее. Помимо очередности этапов оперативного лечения больных аневризмой аорты и атеросклерозом различных артериальных бассейнов среди приверженцев второго подхода существуют разногласия по поводу сроков проведения операции на аорте после предшествующей реваскуляризации каротидного или коронарного русла. Также обсуждается возможность одномоментного вмешательства на коронарных артериях и брюшной аорте. Учитывая немногочисленность исследований на предложенную тему, малый размер выборок и разницу в методологии, однозначные выводы относительно оптимального подхода для лечения больных аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца сделать в настоящий момент не представляется возможным. Тем не менее, наиболее перспективной тактикой видится проведение рутинной коронарографии и реваскуляризации миокарда перед оперативным лечением по поводу аневризмы брюшной аорты. Для более дефинитивных выводов требуется проведение дальнейших исследований.

1. Зубко А.В. Смертность от аневризмы брюшной аорты // Инновации в науке. — 2017. — Т.11. — №72. — С.18-21.

2. Kühnl A, Erk A, Trenner M, Salvermoser M, Schmid V, Eckstein HH. Incidence, Treatment and Mortality in Patients with Abdominal Aortic Aneurysms. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114(22-23): 391-398. doi:10.3238/arztebl. 2017.0391.

3. Łukasiewicz S, Czeczelewski M, Forma A, Baj J, Sitarz R, Stanisławek A. Breast Cancer-Epidemiology, Risk Factors, Classification, Prognostic Markers, and Current Treatment Strategies-An Updated Review. Cancers (Basel). 2021; 13(17): 4287. doi: 10.3390/cancers13174287.

4. Altobelli E, Rapacchietta L, Profeta VF, Fagnano R. Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysm in Population-Based Studies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15(12): 2805. doi:10.3390/ijerph15122805.

5. Sampson UK, Norman PE, Fowkes FG, et al. Estimation of global and regional incidence and prevalence of abdominal aortic aneurysms 1990 to 2010. Glob Heart. 2014; 9(1): 159-170. doi:10.1016/j.gheart.2013.12.009.

6. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM. Pathophysiology and epidemiology of abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Cardiol. 2011; 8(2): 92-102. doi:10.1038/nrcardio.2010.180.

7. Sevil FC, Tort M, Özer Gökaslan Ç, Sevil H, Becit N. Incidence, follow-up and outcomes of incidental abdominal aortic aneurysms in computed tomography. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022; 34(4): 645-651. doi:10.1093/icvts/ivab319.

8. Meuli L, Menges AL, Steigmiller K, et al. Hospital incidence and mortality of patients treated for abdominal aortic aneurysms in Switzerland — a secondary analysis of Swiss DRG statistics data. Swiss Med Wkly. 2022; 152: w30191. doi: 10.4414/smw.2022.w30191.

9. Hernesniemi JA, Vänni V, Hakala T. The prevalence of abdominal aortic aneurysm is consistently high among patients with coronary artery disease. J Vasc Surg. 2015; 62(1): 232-240. e3. doi: 10.1016/j.jvs.2015.02.037.

10. Kurvers HA, van der Graaf Y, Blankensteijn JD, Visseren FL, Eikelboom B; SMART Study Group. Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis and aneurysm of the abdominal aorta: comparing the yield between patients with manifest atherosclerosis and patients with risk factors for atherosclerosis only. J Vasc Surg. 2003; 37(6): 1226-1233. doi: 10.1016/s0741-5214(02)75140-9.

11. Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D, et al. Prevalence and severity of asymptomatic coronary and carotid artery disease in patients with abdominal aortic aneurysm. Angiology. 2015; 66(4): 360-364. doi: 10.1177/0003319714540319.

12. Vranes M, Davidovic L, Vasic D, Radmili O. Coexistence of internal carotid artery stenosis in patients with abdominal aortic aneurysm. Korean Circ J. 2013; 43(8): 550-556. doi: 10.4070/kcj.2013.43.8.550.

13. Bertges DJ, Neal D, Schanzer A, et al. The Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index for prediction of myocardial infarction after vascular surgery. J Vasc Surg. 2016; 64(5): 1411-1421. e4. doi: 10.1016/j.jvs.2016.04.045.

14. Crawford ES, Saleh SA, Babb JW 3rd, Glaeser DH, Vaccaro PS, Silvers A. Infrarenal abdominal aortic aneurysm: factors influencing survival after operation performed over a 25-year period. Ann Surg. 1981; 193(6): 699-709. doi: 10.1097/00000658-198106000-00005.

15. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh RM; EVAR trial investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years’ follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388(10058): 2366-2374. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31135-7.

16. Falk JL, Rackow EC, Blumenberg R, Gelfand M, Fein IA. Hemodynamic and metabolic effects of abdominal aortic crossclamping. Am J Surg. 1981; 142(2): 174-177. doi: 10.1016/0002-9610(81)90270-1.

17. Le Manach Y, Perel A, Coriat P, Godet G, Bertrand M, Riou B. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery. Anesthesiology. 2005; 102(5): 885-891. doi: 10.1097/00000542-200505000-00004.

18. De Freitas S, Hicks CW, Mouton R, et al. Effects of Ischemic Preconditioning on Abdominal Aortic Aneurysm Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. J Surg Res. 2019; 235: 340-349. doi: 10.1016/j.jss.2018.09.049.

19. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Perioperative myocardial infarction. Circulation. 2009; 119(22): 2936-2944. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828228.

20. Powell JT, Sweeting MJ, Ulug P, et al. Meta-analysis of individual-patient data from EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trials comparing outcomes of endovascular or open repair for abdominal aortic aneurysm over 5 years [published correction appears in Br J Surg. 2018; 105(9): 1222.

21. Ponukumati AS, Columbo JA, Suckow BD, et al. The financial implications of cardiac stress testing prior to abdominal aortic aneurysm repair. Vasc Med. 2022; 27(5): 469-475. doi:10.1177/1358863X221112180.

22. Columbo JA, Demsas F, Wanken ZJ, et al. Stress testing before abdominal aortic aneurysm repair does not lead to a reduction in perioperative cardiac events. J Vasc Surg. 2021; 74(3): 694-700. doi: 10.1016/j.jvs.2021.02.032.

23. Garcia S, Rider JE, Moritz TE, et al. Preoperative coronary artery revascularization and long-term outcomes following abdominal aortic vascular surgery in patients with abnormal myocardial perfusion scans: a subgroup analysis of the coronary artery revascularization prophylaxis trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2011; 77(1): 134-141. doi: 10.1002/ccd.22699.

24. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018; 67(1): 2-77. e2. doi:10.1016/ j.jvs.2017.10.044.

25. Gibbons RJ. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med. 2022; 387(4): 378. doi: 10.1056/NEJMc2206973.

26. Watanabe K, Watanabe T, Otaki Y, et al. Impact of pre-operative coronary artery disease on the clinical outcomes of patients with aortic aneurysms. Heart Vessels. 2021; 36(3): 308-314. doi: 10.1007/s00380-020-01700-2.

27. Santilli SM. The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) Trial: results and remaining controversies. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2006; 18(4): 282-285. doi: 10.1177/1531003506295144.

28. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med. 2004; 351(27): 2795-2804. doi: 10.1056/NEJMoa041905.

29. Комитет экспертов всероссийского научного общества кардиологов. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение 3. — 2011. — Т.10. — №6.

30. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(11): 989-996. doi: 10.1016/ j.jacc.2009.05.041.

31. Сумин А.Н., Корок Е.В., Панфилов С.Д. и др. Превентивная реваскуляризация миокарда перед операциями на брюшной аорты: отдаленные результаты // Российский кардиологический журнал. — 2013. –№6. — С.11-16.

32. Sasaki Y, Isobe F, Kinugasa S, et al. Influence of coronary artery disease on operative mortality and long-term survival after abdominal aortic aneurysm repair. Surg Today. 2004; 34(4): 313-317. doi: 10.1007/s00595-003-2708-y.

33. Mannacio VA, Mannacio L, Antignano A, et al. Status of coronary disease and results from early endovascular aneurysm repair after preventive percutaneous coronary revascularization. J Card Surg. 2021; 36(3): 834-840. doi: 10.1111/jocs.15305.

34. Аракелян В.С., Жане А.К., Гидаспов Н.А.. Распространенность кардиальных факторов риска у пациентов с аневризмой брюшной аорты // Атеротромбоз. — 2019. — Т.1. — С.138-147.

35. Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Ларьков Р.Н. Хирургическое лечение мультифокальных поражений с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2013. — Т.55. — №4. — С.31-38.

36. Аракелян В.С., Чемурзиев Г. М., Ширинбек О. Аневризмы брюшной аорты с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2008. — Т.9. — №6. — С.19-26.

37. Аракелян, В.С., Жане, А.К., Гидаспов, Н.А., Куличков, П.П., Бортникова Н. В. Распространенность кардиальных факторов риска у пациентов с аневризмой брюшной аорты // Атеротромбоз. — 2019. — №1. — С.138-147.

38. Blackbourne LH, Tribble CG, Langenburg SE, et al. Optimal timing of abdominal aortic aneurysm repair after coronary artery revascularization. Ann Surg. 1994; 219(6): 693-698. doi: 10.1097/00000658-199406000-00013.

39. Spanos K, Saleptsis V, Karathanos C, Rousas N, Athanasoulas A, Giannoukas AD. Combined coronary artery bypass grafting and open abdominal aortic aneurysm repair is a reasonable treatment approach: a systematic review. Angiology. 2014; 65(7): 563-567. doi: 10.1177/0003319713504819.

40. Williams AM, Watson J, Mansour MA, Sugiyama GT. Combined Coronary Artery Bypass Grafting and Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Presentation of 3 Cases and a Review of the Literature. Ann Vasc Surg. 2016; 30: 321-330. doi: 10.1016/j.avsg.2015.06.072.

41. Tien TQ, Bang HT, Cuong LT, An NT. Simultaneous endovascular repair for abdominal aortic aneurysm and coronary artery bypass grafting in an octogenarian: A case report. Int J Surg Case Rep. 2020; 66: 72-75. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.11.036.

42. Kawarai S, Yaginuma GY, Abe K. A Case of Simultaneous Endovascular Aneurysmal Repair (EVAR) and Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). Ann Vasc Dis. 2012; 5(4): 445-448. doi: 10.3400/avd.cr.12.00034.

43. Катынов В.В., Логинов О.Е., Кордатов П.Н., Максимов А.Л., Рязанов М.В., Чеботарь Е.В., Иванов Л.Н. Оптимизация хирургического лечения аневризм брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца // Соврем. технол. мед. — 2013. — Т.5. — №3. — С.63-68.

44. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А. П. Тактика лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе // Кардиология. — 2014. — Т.3. — С.37.

45. Gürer O, Haberal I, Ozsoy D. Combined transdiaphragmatic off-pump and minimally invasive coronary artery bypass with right gastroepiploic artery and abdominal aortic aneurysm repair. Am J Case Rep. 2013; 14: 333-336. doi: 10.12659/AJCR.889317.

46. Зотиков А.Е., Ильин С.С., Харазов А.Ф. Методика резекции и протезирования брюшной аорты у больных с аневризмами инфраренального отдела аорты и тяжелой сопутствующей коронарной патологией // Атеротромбоз. — 2019. — №1. — С.115-120.