Хирургическое лечение пожилых больных ишемической болезнью сердца с дегенеративным стенозом аортального клапана

Жбанов И.В., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Мартиросян А.К., Перевертов В.А., Александрова Е.Н., Шабалкин Б.В.

Дегенеративный стеноз аортального клапана занимает 3-е место после гипертонической болезни и ишемической болезни сердца среди сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого населения. Без хирургического лечения такие пациенты имеют неблагоприятный прогноз жизни при высоком показателе летальности. Одномоментная хирургическая коррекция (реваскуляризация миокарда и, как правило, протезирование аортального клапана) является сейчас радикальным методом лечения, способным улучшить прогноз и продлить жизнь больного ишемической болезнью сердца и дегенеративным стенозом аортального клапана. В то же время комбинированные вмешательства остаются операциями более высокого риска в сравнении с изолированным протезированием АК или аортокоронарным шунтированием.

Цель — настоящей работы определить оптимальную тактику хирургического лечения пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и дегенеративным стенозом аортального клапана.

Материалы и методы: в период с 2010 по 2018 гг. мы прооперировали 390 пациентов пожилого возраста. Всех больных разделили на 2 группы: исследуемую составили последовательно прооперированные пациенты, которым выполнили коронарное шунтирование и протезирование аортального клапана (n-54). В контрольную группу вошли 78 больных, рандомизированных из 336 пациентов с отсутствием или незначительными изменениями АК, которым выполнили изолированное АКШ.

Результаты: по частоте большинства послеоперационных осложнений и показателе госпитальной летальности в сравнении с изолированным коронарным шунтированием достоверных различий не выявлено. Поэтому решение в пользу вмешательства на аортальном клапане при его умеренном стенозе может быть оправданным ввиду высокого риска его дальнейшего прогрессирования, но должно быть основано на тщательном анализе факторов риска комбинированной операции у каждого конкретного пожилого пациента.

Заключение: исследование даёт основания полагать, что пожилой возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению больных ишемической болезнью сердца с дегенеративным стенозом аортального клапана.

1. Жбанов И.В., Молочков А.В., Шабалкин Б.В., Сидоров Р.В. Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных артерий и аортального клапана у больных ишемической болезнью сердца // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2010. — Т.5. — №1. — С. 26–31. [Zhbanov IV, Molochkov AV, Shabalkin BV, Sidorov RV. Surgical tactics in the combined lesion of the coronary arteries and aortic valve. Bulletin of Pirogov of Medical & Surgical Center. 2010;5(1):26–31. (In Russ).]

2. Borer JS, Herrold EM, Carter JN, et al. Cellular and molecular basis of remodeling in valvular heart diseases. Heart Fail Clin. 2006;2(4):415–424. doi: 10.1016/j.hfc.2007.02.00.

3. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз: век изучения // Современная ревматология. — 2007. — Т.1. — №1. — С. 20–25. [Egorov IV. Senile aortic stenosis: age of studies. Sovremennaya revmatologiya. 2007;1(1):20–25. (In Russ).]

4. Муратов Р.М., Олофинская И.Е., Бабенко С.И., Нерсисян М.М. Хирургическое лечение критического аортального стеноза в условиях искусственного кровообращения у пациентки 86 лет: результаты лечения и качество жизни через год после операции // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — 2014. — Т.15. — №6. — С. 64–68. [Muratov RM, Olofinskaya IE, Babenko SI, Nersisyan MM. Surgical treatment of critical aortic stenosis with cardiopulmonary bypass in a patient 86 years: the results of treatment, quality of life one year after surgery. Byulleten’ NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Serdechno-sosudistye zabolevaniya. 2014;15(6):64–68. (In Russ).]

5. Подпалов В.В., Севрукевич В.И., Деев А.Д., Островский Ю.П. Способ прогнозирования 5-летнего выживания пациентов с аортальным стенозом тяжелой степени // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2015. — Т.14. — №1. — C. 67–74. [Podpalov VV, Sevrukevich VI, Deev AD, Ostrovskii YuP. Sposob prognozirovaniya 5-letnego vyzhivaniya patsientov s aortal’nym stenozom tyazheloi stepeni. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2015;14(1):67–74. (In Russ).]

6. Bosse Y, Mathieu P, Pibarot P. Genomics: the next step to elucidate the etiology of calcific aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2008;51(14):1327–1336. doi: 10.1016/j.jacc.2007.12.031.

7. Chukwuemeka A, Borger MA, Ivanov J, et al. Valve surgery in octogenarians: a safe option with good medium-term results. J Heart Valve Dis. 2006;15(2):191–196.

8. Егоров И.В., Шостак Н.А., Артюхина Е.А. Аортальный стеноз дегенеративного генеза - проблема на пересечении мнений // Российский кардиологический журнал. — 1999. — №4. [Egorov IV, Shostak NA, Artyukhina EA. Aortal’nyi stenoz degenerativnogo geneza - problema na peresechenii mnenii. Russian journal of cardiology. 1999;(4). (In Russ).]

9. Жадан А.В. Аортальный стеноз у лиц пожилого возраста // Кардiоневрологiя. — 2014. — Т.8. — №7. — С. 183–184. [Zhadan AV. Aortal’nyi stenoz u lits pozhilogo vozrasta. Kardionevrologiya. 2014;8(7):183–184. (In Russ).]

10. Олофинская И.Е., Скопин И.И., Муратов Р.М, и др. Анализ качества жизни больных старше 80 лет с критическим аортальным стенозом после операции протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения // Клиническая физиология кровообращения. — 2015. — №3. — C. 27–33. [Olofinskaya IE, Skopin II, Muratov, et al. Quality of life of patients aged 80 years and older with critical aortic stenosis after aortic valve replacement under extracorporeal circulation. Clinical physiology of circulation. 2015;(3)27–33. (In Russ).]

11. Акишбая М.О. Анализ отдаленных результатов после хирургической коррекции аортального стеноза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2006. — №2. — С. 51–56. [Akishbaya MO. Analysis of long-term results after surgical correction of aortic stenosis. Grudnaia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. 2006;(2)51–56. (In Russ).]

12. Масалина О.Е., Никитина Т.Г., Мироненко М.Ю., Изосимова М.Г. Динамика гемодинамических показателей после хирургической коррекции клапанной патологии сердца у пациентов пожилого возраста // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — 2009. — Т.10. — №S6. — С. 25. [Masalina OE, Nikitina TG, Mironenko MYu, Izosimova MG. Dinamika gemodinamicheskikh pokazatelei posle khirurgicheskoi korrektsii klapannoi patologii serdtsa u patsientov pozhilogo vozrasta. Byulleten’ NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Serdechno-sosudistye zabolevaniya. 2009;10(S6):25. (In Russ).]

13. Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV, et al. The benefits of early valve replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135(2):308–315. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.08.058.

14. Grossi EA, Schwartz CF, Yu PJ, et al. High-risk aortic valve replacement: are the outcomes as bad as predicted? Ann Thorac Surg. 2008;85(1):102–106. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.05.010.

15. Shan L, Saxena A, McMahon R, et al. A systematic review on the quality of life benefits after aortic valve replacement in the elderly. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(5):1173–1189. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.01.004.

16. Яковлев В.В., Королев Б.Е. Кальцинированные пороки аортального клапана: патогенез, клиника, диагностика, возможности лечения // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2015. — Т.10. — №3. — С. 66–70. [Yakovlev VV, Korolev BE. Сalcific aortic valve disease: pathogenesis, clinic, diagnosis, the possibility of treatment. Bulletin of Pirogov of Medical & Surgical Center. 2015;10(3):66–70. (In Russ).]

17. Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Евсеев Е.П. Изолированное протезирование аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2013. — Т.2. — C. 63–66. [Ivanov VA, Ajdamirov YaA, Evseev EP. The isolated prosthetics of the aortic valve in elderly patients. Khirurgiia, Moskva. 2013;2:63–66. (In Russ).]

18. Nagarajan K, Chnaris A, Israr M, et al. Long term outcomes and quality of life in octogenarians after complex valve surgery. Cardiology. 2014;128(2).

19. Vasques F, Messori A, Lucenteforte E, Biancari F. Immediate and late outcome of patients aged 80 years and older undergoing isolated aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 48 studies. Am Heart J. 2012;163(3): 477–485. doi: 10.1016/j.ahj.2011.12.005.

20. Айдамиров Я.А. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого и старческого возраста: Дис. … канд. мед. наук. — М; 2014. [Aidamirov YaA. Khirurgicheskoe lechenie priobretennykh porokov serdtsa u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta. [dissertation] Moscow; 2014. (In Russ).]

21. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Рашид М.А., и др. Кальцификация аортального клапана и состояние костного метаболизма у лиц пожилого возраста // Кардиология. — 2006. — №7. — С. 70–71. [Shostak NA, Karpova NYu, Rashid MA, et al. Kal’tsifikatsiya aortal’nogo klapana i sostoyanie kostnogo metabolizma u lits pozhilogo vozrasta. Kardiologiya. 2006;(7):70–71. (In Russ).]

22. Carrascal Y, Valenzuela H, Laguna G, et al. Aortic valve surgery in octogenarians: risk factors and long-term impact. Rev Clin Esp. 2015; 215(3):148–155. doi: 10.1016/j.rce.2014.07.010.

23. Goldbarg SH, Elmariah S, Miller MA, Fuster V. Insights into degenerative aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2007;50(13):1205–1213. doi: 10.1016/j.jacc.2007.06.024.