Авторы
Гречухин Д.А. 1, 2, Дубров В.Э.2, Брижань Л.К.1, Пиманчев О.В.3, Давыдов Д.В.1, Губайдуллина Г.Ф.4
1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко», Москва
2 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова», Москва
3 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
4 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А. К. Ерамишанцева», Москва
Аннотация
Обоснование: Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) занимают ведущее место в структуре переломов верхней конечности. Наиболее информативный контроль репозиции отломков при внутрисуставных переломах доступен при артроскопии лучезапястного сустава, которая проводится в условиях дистракции. Существующие дистракционные устройства затрудняют рентген-контроль стояния отломков после остеосинтеза волярной пластиной, в связи с чем предложена методика дистракции кистевого сустава в аппарате внешней фиксации (АВФ).
Цель: Оценить изменения взаимоотношений топографоанатомических элементов кистевого сустава в условиях АВФ, а также изучение влияние этих изменений на проведение артроскопии.
Материалы и методы: Исследование проводилось на кадаверных верхних конечностях (n = 16). До выполнения манипуляций измеряли расстояние от стандартных артроскопических портов до основных анатомических структур (например, чувствительные ветви n.radialis и n.ulnaris). После этого кистевой сустав подвергали дистракции в АВФ и повторно измеряли расстояния.
Результаты: От порта 1–2 среднее расстояние до дорсальной и волярной веточек n.radialis составило 3±1,4 мм и 4±2,3 мм, соответственно. A.radialis располагалась в 3,4±1,7 мм. После монтажа АВФ расстояние до ближайшей поверхностной ветви n.radialis не изменилось: 3±1,9 мм, p = 0,98. От порта 3–4 до чувствительных ветвей n.radialis расстояние составило 14±4,5 мм, а до a.radialis — 25±3,7 мм. Расстояние от порта 4–5 до дорсальной ветви n.ulnaris составило 58±14 мм. В связи с этим измерение расстояния от портов 3–4 и 4–5 после монтажа АВФ не производилось. Наименьшее расстояние до чувствительных нервов отмечено при использовании порта 6R (2±1,6 мм), которое не изменялось при дистракции в условиях АВФ (2±1,8 мм; p = 0,93).
Обсуждение: Наиболее «опасными» (т.е. теми, при использовании которых максимальный риск повреждения анатомических структур) оказались порты 1–2 и 6R. Порт 1–2 уже описан в литературе как наиболее близкий к поверхностной ветви n.radialis при кадаверном эксперименте. Однако порт 6R считается в литературе «безопасным», что не нашло подтверждения в нашем эксперименте. Наиболее «безопасными» портами (т.е. теми, при использовании которых минимальный риск повреждения анатомических структур) оказались порты 3–4 и 4–5, поскольку расстояние до артерий и нервов составило более 1 см по всех измерениях. Учитывая безопасность метода, было предложено внедрение в практику, что подтверждается клиническим наблюдением.
Заключение: В исследовании продемонстрирована безопасность выполнения артроскопии в условиях АВФ. Предложенная методика не влияла на взаимное расположение анатомических структур кистевого сустава и не приводила к увеличению риска их повреждения в ходе артроскопии. Клиническое наблюдение позволило оценить возможность практического применения предложенной методики.
Ключевые слова: переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, переломы ДМЭЛК, артроскопия, кадаверный эксперимент, аппарат внешей фиксации.
Список литературы
1. Bushnell BD, Bynum DK. Malunion of the distal radius. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2007; 15(1): 27-40. doi: 10.5435/00124635-200701000-00004.
2. Sander AL, Leiblein M, Sommer K, et al. Epidemiology and treatment of distal radius fractures: current concept based on fracture severity and not on age. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020; 46: 585-590. doi: 10.1007/ s00068-018-1023-73.
3. Bales JG, Stern PJ. Treatment strategies of distal radius fractures. Hand Clin. 2012; 28(2): 177-84. doi: 10.1016/j.hcl.2012.02.003.
4. Augé WK. 2nd, Velázquez PA. The application of indirect reduction techniques in the distal radius: the role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy. 2000; 16(8) :830-835. doi: 10.1053/JARS.2000.17717.
5. Ono H, Furuta K, Fujitani R, et al. Distal radius fracture arthroscopic intraarticular displacement measurement after open reduction and internal fixation from a volar approach. Journal of Orthopaedic Science. 2010; 4(15): 502-508. doi: 10.1007/s00776-010-1484-y.
6. Seigerman D, Lutsky K, Fletcher D, et al. Complications in the Management of Distal Radius Fractures: How Do We Avoid them? Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2019; 2(12): 204-212. doi: 10.1007/s12178-019-09544-8.
7. Abe Y. Plate presetting and arthroscopic reduction technique (PART) for treatment of distal radius fractures. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2014; 46(5): 278-285. doi: 10.1055/s-0034-1387705.
8. Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL. Wrist arthroscopy: principles and clinical applications. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9(3): 200-209. doi: 10.5435/00124635-200105000-00006.
9. Randelli P, Dejour D. Arthroscopy. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2016: 931-934.
10. Abrams RA, Petersen M, Botte MJ. Arthroscopic portals of the wrist: an anatomic study. J Hand Surg Am. 1994; 19(6): 940-4. doi: 10.1016/0363-5023(94)90093-0.
11. Auerbach DM, Collins ED, Kunkle KL, et al. The radial sensory nerve. An anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 1994; 308: 241-249.
12. Bushnell BD, Bynum DK. Malunion of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15(1): 27-40. doi: 10.5435/00124635-200701000-00004.
13. Ehlinger M, Rapp E, Cognet JM, et al. Transverse radioulnar branch of the dorsal ulnar nerve: anatomic description and arthroscopic implications from 45 cadaveric dissections. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005; 91(3): 208-214. doi: 10.1016/s0035-1040(05)84306-5.
14. Kiliç A, Kale A, Usta A, et al. Anatomic course of the superficial branch of the radial nerve in the wrist and its location in relation to wrist arthroscopy portals: a cadaveric study. Arthroscopy. 2009; 25(11): 1261-4. doi: 10.1016/j.arthro.2009.05.015.
15. Shyamalan G, Jordan RW, Kimani PK, et al. Assessment of the structures at risk during wrist arthroscopy: a cadaveric study and systematic review. J Hand Surg Eur Vol. 2016; 41(8): 852-828. doi: 10.1177/1753193416641061.
