Авторы
Бабаева Д.Б., Шишкин М.М.
1 ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ, Казань
2 ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ им. проф. Е.В. Адамюка», Казань
Аннотация
Введение: Субмакулярное кровоизлияние (СМК) является редким осложнением сосудистых аномалий хориоидеи или сетчатки, включая хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ), полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ) и макроаневризму сосудов сетчатки (МСС). Из них полипоидная хориоидальная васкулопатия является состоянием, наиболее часто связанным с большим СМК (от 20% до 63% глаз с ПХВ). СМК может повредить фоторецепторы в результате индуцированной железом токсичности с необратимым повреждением сетчатки, происходящим уже через 24 часа после начала кровоизлияния.
Цель: Оценить результаты различных методов хирургического лечения макулярного субретинального кровоизлияния на примере двух клинических случаев.
Материалы и методы: В нашу работу было включено 4 пациента (по два в каждой группе) с субмакулярным кровоизлиянием. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, оптическая когерентная томография. Было использовано 2 метода оперативного лечения: задняя витрэктомия (ЗВЭ) + пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) + субретинальное введение рекомбинантной проурокиназы (rtPA) («Гемаза») и ЗВЭ + ВПМ + субретинальное введение rtPA + субретинальное введение воздуха. Рекомбинантная проурокиназа представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиназу и катализирующий превращение плазминогена в плазмин, способную лизировать фибриновые сгустки, и обладающая высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области сгустка, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагии.
Результаты: ЗВЭ + субретинальное введение rtPA является эффективным методом лечения при СМК. В обоих клинических случаях произошло рассасывание геморрагического содержимого. В первом случае с восстановлением профиля сетчатки в макуле и повышением остроты зрения до 0,16. Во втором случае, с субретинальным введением воздуха, острота зрения не изменилась, поскольку сформировалось макулярное отверстие, что нужно учитывать при выборе данного метода лечения и применять его с осторожностью. В конечном итоге острота зрения повысилась до 0,05. Невысокая острота зрения в обоих случаях на наш взгляд, возможно, обусловлена геморрагической отслойкой нейроэпителия в макуле.
Заключение: Полученные нами результаты, во 2 клиническом случае, подтвердили данные литературы, что субретинальное введение воздуха может привести к образованию макулярного отверстия. Хотя СМК может быть сложным для лечения, разумные визуальные результаты могут быть достигнуты при своевременном и соответствующем вмешательстве.
Ключевые слова: субмакулярное кровоизлияние, витрэктомия, макулярное отверстие, рекомбинантная проурокиназа.
Список литературы
1. Bressler N.M. et al. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: ophthalmic findings: SST report no. 13. Ophthalmology. — 2004. — Т. 111, № 11. — С. 1993-2006.
2. Haupert C.L. et al. Pars plana vitrectomy, subretinal injection of tissue plasminogen activator, and fluid–gas exchange for displacement of thick submacular hemorrhage in age-related macular degeneration. American journal of ophthalmology. — 2001. — Т. 131, № 2. — С. 208-215.
3. Olivier S. et al. Subretinal recombinant tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement of thick submacular hemorrhage in age-related macular degeneration. Ophthalmology. — 2004. — Т. 111, № 6. — С. 1201-1208.
4. Heriot W. Intravitreal gas and tPA: an outpatient procedure for subretinal haemorrhage. Paper presented at: Vail Vitrectomy Meeting; March 10-15, 1996; Vail, CO.
5. De Jong J. H. et al. Intravitreal versus subretinal administration of recombinant tissue plasminogen activator combined with gas for acute submacular hemorrhages due to age-related macular degeneration: an exploratory prospective study. Retina. — 2016. — Т. 36, № 5. — С. 914-925.
6. Hillenkamp J. et al. Subretinal co-application of rtPA and bevacizumab for exudative AMD with submacular hemorrhage. Compatibility and clinical long-term results. Der Ophthalmologe: Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. — 2012. — Т. 109, № 7. — С. 648-656.
7. Klettner A. et al. Compatibility of recombinant tissue plasminogen activator and bevacizumab co-applied for neovascular age-related macular degeneration with submacular hemorrhage. Archives of ophthalmology. — 2012. — Т. 130, № 7. — С. 875-881.
8. Сосновский В.В., Сдобникова С.В., Ревищин А.В. и др. Тактика хирургического лечения при субмакулярных кровоизлияниях с использованием рекомбинантной проурокиназы. Вестник офтальмологии. 2009;(4):3-8.
9. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г. и др. Методы клинического применения рекомбинантной проурокиназы в офтальмологической практике. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017;(2):118-129. (In Russ.).
10. Sharma S. et al. Pneumatic Displacement of Submacular Hemorrhage with Subretinal Air and Tissue Plasminogen Activator. Ophthalmology Retina — September 2017 — Vol. 2, Is. 3. — P. 180-186.
