Авторы
Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Мартиросян А.К., Шабалкин Б.В.
ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского», Москва
Аннотация
Обоснование: Коронарное шунтирование является золотым стандартом лечения ИБС. Хирургия в целом основана на стремлении оптимизировать ее результаты, что можно достигнуть минимизацией травматичности данной операции. А в особенности применение новых миниинвазивных методов предпочтительно при повышенном риске осложнений, связанных с искусственным кровообращением, стернотомией и манипуляциями на аорте.
Цель: сравнить ближайшие результаты пациентов, прооперированных по классической методике через срединную стернотомию, и пациентов, прооперированных через левостороннюю миниторакотомию, и выявить преимущества одного из метода на другим.
Материалы и методы: Исследуемую группу составили 90 больных, которым выполнили КШ через левостороннюю миниторакотомию (группа А). В контрольную группу В вошли 104 пациента после изолированного КШ через срединную стернотомию. Средний возраст пациентов составил 63,8±7,2 года в группе А и 59,9±8,1 года в группе В. Индекс массы тела в группе А составил 28,2±4,3 кг/м2, в группе В — 31,2±4 кг/м2. У всех больных диагностировали многососудистое поражение КА. ФИ ЛЖ составила 58,2±9,9% в группе А и 55,7±9,1% в группе В. В группе А 27,8% больным и 39,4% — в группе В ранее выполнили коронарную ангиопластику.
Результаты: Разница в длительности миниинвазивного (251±88 мин.) и традиционного (243±62,2 мин.) КШ была недостоверной. Большинство больных в обеих группах оперировали без ИК — 92,5% в группе А и 89,4% в группе B. Индекс реваскуляризации в исследуемых группах составил 2,6±0,9 и 3,1±0,85. Сложное и более длительное выделение двух ВГА через минидоступ на этапе освоения технологии MICS CABG объясняет реже выполнявшееся бимаммарное КШ в группе А (41,3%) в сравнении с группой B (71,1%, p<0,05). Как интраоперационная (283±92 мл против 527±172,2 мл), так и послеоперационная кровопотеря по дренажам (205±50 против 350±46 мл) была достоверно меньше в группе А. Пациентов после мининивазивного КШ быстрее переводили на самостоятельное дыхание (среднее время ИВЛ 123±38,1 мин. против 274,4±62,8 мин. после традиционного КШ, p<0,05). При отсутствии достоверных различий в длительности пребывания в кардиореанимации, пациенты после миниинвазивного КШ быстрее возвращались домой (через 7,1±2,1 суток после операции против 8,5±2,2 суток в группе B, p<0,05).
Обсуждение: Полученные результаты показывают, что множественное КШ через левую миниторакотомию не сопровождается увеличением частоты периоперационных осложнений и ростом госпитальной летальности. Уже на этапе освоения таких операций становится очевидным, что технология MICS CABG у большинства пациентов не ограничивает необходимый объём операции, а по мере накопления опыта позволяет использовать две ВГА для достижения аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Поражение ствола ЛКА, инвалидизированный миокард с умеренным снижением сократимости ЛЖ не исключают возможности выполнения КШ через миниторакотомию. В таких случаях всегда риск развития острой ишемии миокарда и тяжелых гемодинамических расстройств при дислокации сердца может быть устранён посредством применения периферического подключения ИК.
Ключевые слова: АКШ, коронарное шунтирование, левосторонняя миниторакотомия, бимаммарное коронарное шунтирование.
Список литературы
1. Benetti FJ, Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronarybypasstoleftanteriordescendingartery,withoutextracorporeal circulation. Experience in 2 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) .1995; 36(2): 159-61.
2. Subramanian VA. Clinical experience with minimally invasive reoperative coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 1996; 10(12): 1058-62.
3. McGinn Joseph T, Usman S, Lapierre H, Pothula VR, Mesana TG, Ruel M. Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting. Circulation. 2009; 120(11): 78-S84.
4. Benedetto U, Angelini GD, Caputo M, Feldman DN, Kim LK, Lau C, et al. Off- vs. on-pump coronary artery bypass graft surgery on hospital outcomes in 134, 117 octogenarians. J Thorac Dis. 2017; 9(12): 5085-92.
5. Hoff SJ, Ball SK, Leacche M, Solenkova N, Umakanthan R, Petracek MR, et al. Results of completion arteriography after minimally invasive off-pump coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 31-6.
6. Ruel M, Shariff MA, Lapierre H, Goyal N, Dennie C, Sadel SM, et al. Results of the minimally invasive coronary artery bypass grafting angiographic patency study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147: 203-8.
7. Ruel M, Une D, Bonatti J, McGinn JT. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: is it time for the robot? Curr Opin Cardiol. 2013; 28(6): 639-45.
8. Birla R, Patel P, Aresu G, Asimakopoulos G. Minimally invasive direct coronary artery bypass versus off-pump coronary surgery through sternotomy. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95(7): 481-485. doi: 10.1308/003588413X13629960047119.
9. Hirata N, Sawa Y, Takahashi T, Katoh H, Ohkubo N, Matsuda H. Is median sternotomy invasive? A comparison between minimally invasive direct coronary artery bypass and off-pump bypass. Surg Today. 2000; 30(6): 503-505. doi:10.1007/s005950070115.
10. Raja SG, Benedetto U, Alkizwini E, Gupta S, Amrani M, Harefield Cardiac Outcomes Research Group. Propensity Score Adjusted Comparison of MIDCAB Versus Full Sternotomy Left Anterior Descending Artery Revascularization. Innov Phila Pa. 2015; 10(3): 174-178. doi:10.1097/IMI.0000000000000162 309.
11. Tekin Aİ, Arslan Ü. Perioperative outcomes in minimally invasive direct coronary artery bypass versus off-pump coronary artery bypass with sternotomy. Wideochirurgia Inne Tech Maloinwazyjne Videosurgery Miniinvasive Tech. 2017; 12(3): 285-290. doi:10.5114/wiitm.2017.67679.
12. Xu Y, Li Y, Bao W, Qiu S. MIDCAB versus off-pump CABG: Comparative study. Hell J Cardiol HJC Hell Kardiologike Epitheorese. Published online January 25, 2019. doi:10.1016/j.hjc.2018.12.004.
13. TSCoJAfCAS. Coronary artery surgery results. [URL] Japanese Association for Coronary Artery Surgery. 2016.
14. Saito A, Hirahara N, Motomura N, Miyata H, Takamoto S. Current status of cardiovascular surgery in Japan, 2013 and 2014: Areport based on the Japan Cardiovascular Surgery Database 3. Coronary artery bypass surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 66(1): 8-12.
15. Bakaeen FG, Kelly RF, Chu D, Jessen ME, Ward HB, Holman WL. Trends over time in the relative use and associated mortality of on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in the Veterans Affairs system. JAMA Surg. 2013; 148(11): 1031-6.
16. Beckmann A, Funkat AK, Lewandowski J, Frie M, Ernst M, Hekmat K, et al. German heart surgery report 2016: the annual updated registry of the german society for thoracic and cardiovascular surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 65(7): 505-18.
17. Chan V, Lapierre H, Sohmer B, Mesana TG, Ruel M. Handsewn proximal anastomoses onto the ascending aorta through a small left thoracotomy during minimally invasive multivessel coronary artery bypass grafting: a stepwise approach to safety and reproducibility. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012; 24: 79-83.
18. Lapierre H, Chan V, Sohmer B, Mesana TG, Ruel M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 40(4): 804-10.
19. Зеньков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты многососудистого мини-инвазивного коронарного шунтирования без затрагивания аорты: исследование с уравненными группами пациентов. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. — 2018. — №1. — С.10-20.
20. King RC, Reece TB, Hurst JL, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting decreases hospital stay and cost. Ann Surg. 1997; 225(6): 805-9 [discussion: 809-11].
21. Lemma M, Atanasiou T, Contino M. Minimally invasive cardiac surgery-coronary artery bypass graft [Electronic resource]. Multimed Man Cardio-Thoracic Surg. [URL] (date of access November 2, 2017).
22. Nambiar P., Mittal C. Minimally invasive coronary bypass using internal thoracic arteries via a left minithoracotomy «the Nambiar Technique». Innovations (Phila). 2013; 8(6): 420-426. doi: 10.1097/IMI.0000000000000035.
23. Жбанов И.В., Киладзе И.З.,Урюжников В.В., Шабалкин Б.В. Миниинвазивная коронарная хирургия //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. — №12(5). — С. 377-385. doi: 10.17116/kardio201912051377.
