Новый подход в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий

Зотов А.С., Вачев С.А., Сахаров Э.Р., Королев С.В., Троицкий А.В., Хабазов Р.И.

Цель. Оценить возможность одномоментного выполнения аортокоронарного шунтирования и радиочастотной абляции по схеме «box-lesion» на работающем сердце (off-pump) с применением торакоскопических электродов для биполярной хирургической абляции Cardioblate Gemini-S (Medtronic inc).

Методы. С августа 2019 по январь 2020 года в нашей клинике было выполнено 9 операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце с одномоментной радиочастотной абляцией по схеме «box-lesion» с применением электродов Cardioblate Gemini-S у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий. Средний возраст пациентов составил 67 (59; 75) лет, все пациенты были мужского пола. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий диагностирована у 2, персистирующая – у 7 пациентов. Длительность фибрилляции предсердий составила 26 (5; 42) месяцев. Всем пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование по методике off-pump. Индекс реваскуляризации составил 3 (2; 4). Левая внутренняя грудная артерия использовалась для шунтирования передней нисходящей артерии у всех пациентов, остальные бассейны были реваскуляризованы аутовенозными трансплантатами. По завершении этапа реваскуляризации миокарда всем пациентам была выполнена радиочастотная абляция по схеме «box-lesion» с применением электродов Cardioblate Gemini-S. Время абляции составило 18 (16; 23) минут. Заключительным этапом выполнялась резекция ушка левого предсердия механическим сшивающим аппаратом.

Результаты. Общее время операции составило 190 (142; 247) минут. Синусовый ритм у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий был восстановлен электроимпульсной терапией по окончании процедуры. Интра- и послеоперационных осложнений, таких как ОИМ, ОНМК, ТИА, реоперация по поводу кровотечения, не наблюдалось. Так же не было зафиксировано случаев брадиаритмий, потребовавших имплантации постоянного ЭКС. Все пациенты были выписаны на синусовом ритме.

Вывод. Применение торакоскопических электродов Cardioblate Gemini-S позволяет выполнить сочетанное вмешательство – аортокоронарное шунтирование и радиочастотную абляцию по схеме «box-lesion» – без использования метода искусственного кровообращения, что позволяет снизить потенциальный риск развития периоперационных осложнений у пациентов с коронарной болезнью и фибрилляцией предсердий. Мы считаем, что подобный оригинальный метод подходит пациентам, относящимся к группе высокого риска.

1. Xu J, Luc JGY, Phan K. Atrial fibrillation: review of current treatment strategies. Journal of Thoracic Disease. 2016; 8(9). 886-900. doi:10.21037/jtd.2016.09.13.

2. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014; 130: 2071-2104.

3. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) task force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2012; 9: 632-696.

4. Shemin RJ, Cox JL, Gillinov AM, Blackstone EH, Bridges CR, and the Workforce on Evidence-Based Surgery of The Society of Thoracic Surgeons. Guidelines for reporting data and outcomes for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 1225-1230.

5. Loardi C, Zanobini M, Alamanni F. Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. doi: 10.5772/intechopen.76700.

6. Bakir I, Casselman FP, Brugada P, et al. Current strategies in the surgical treatment of atrial fibrillation: review of the literature and Onze Lieve Vrouw Clinic’s strategy. Ann Thorac Surg. 2007; 83(1): 331-340. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.07.038.

7. Lee AM, Melby SJ, Damiano RJ. Jr. The Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. Surg Clin North Am. 2009; 89(4): 1001-1020. doi:10.1016/j.suc.2009.06.001.

8. Badhwar V, Rankin JS, He X, et al. The Society of Thoracic Surgeons mitral repair/replacement composite score: a report of The Society of Thoracic Surgeons Quality Measurement Task Force. Ann Thorac Surg. 2016; 101: 2265-2271. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.11.049.

9. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics — 2009 update: a report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Circulation. 2009; 119(3): 480-486.

10. Cox JL, Ad N. The importance of cryoablation of the coronary sinus during the maze procedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 12: 20-24.

11. Patwardhan AM. Intraoperative radiofrequency microbipolar coagulation to replace incisions of maze III procedure for correcting atrial fibrillation in patients with rheumatic valvular disease. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 12: 627-633.

12. Kim JB, Cho WC, Jung SH, et al. Alternative energy sources for surgical treatment of atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: Microwave ablation vs cryoablation. J Korean Med Sci. 2010; 25(10): 1467-1472.

13. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg. 1996; 224: 267-275.

14. Ad N, Suri RM, Gammie JS, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation trends and outcomes in North America. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144: 1051-1060.

15. Quader MA, McCarthy PM, Gillinov AM, et al. Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1514-1524.

16. Sankaranarayanan R, Kirkwood G, Visweswariah R, Fox DJ. How does chronic atrial fibrillation influence mortality in the modern treatment era? Current Cardiology Reviews. 2015; 11: 190-198.

17. Batra G, Ahlsson A, Lindahl B, et al. Atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery surgery is associated with adverse outcome. UPSALA Journal of medical sciences. 2019; 124(1): 70-77. doi:10.1080/03009734.2018.1504148.

18. Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2017; 103(1): 329-341.

19. Akpinar B, Sanisoglu I, Guden M, et al. Combined off-pump coronary artery bypass grafting surgery and ablative therapy for atrial fibrillation: early and mid-term results. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 1332-1338.

20. Jaegere P, Suyker W. Off-pump coronary artery bypass surgery. Heart 2002; 88: 313-318.

21. Khiabani AJ, Adademir T, Schuessler RB, et al. Management of atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass grafting: review of the literature. Innovations (Phila). 2018; 13(6): 383-390. doi:10.1097/IMI.0000000000000570.

22. Doty JR, Clayson SE. Surgical Treatment of Isolated (Lone) Atrial Fibrillation With Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision (GALAXY Procedure). Innovations (Phila). 2012; 7(1): 33-38. doi:10.1097/IMI.0b013e3182560612.

23. Schill MR, Musharbash FN, Hansalia V, et al. Late results of the Cox-Maze IV procedure in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 153(5): 1087-1094. doi:10.1016/j.jtcvs.2016.12.034.

24. Badhwar V, Rankin JS, Ad N, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation in the United States: trends and propensity matched outcomes. Ann Thorac Surg. 2017; 104(2): 493-500.

25. Hornero F, Martín E, Mena-Durán AV, et al. Atrial fibrillation and stroke risk after coronary artery bypass grafting surgery. J Atr Fibrillation. 2013; 6(3): 23-28.

26. Cherniavsky A, Kareva Y, Pak I, et al. Assessment of results of surgical treatment for persistent atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting using implantable loop recorders. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 18: 727-731.

27. Kunt AS, Darcın OT, Andac MH. Coronary artery bypass surgery in high-risk patients. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine. 2005; 6(1): 13. doi:10.1186/1468-6708-6-13.

28. Cavallaro P, Itagaki S, Seigerman M, et al. Operative mortality and stroke after on-pump vs off-pump surgery in high-risk patients: an analysis of 83,914 coronary bypass operations. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45(1): 159-164. doi:10.1093/ejcts/ezt221.

29. Palmerini T, Savini C, Eusanio MD. Risks of Stroke After Coronary Artery Bypass Graft — Recent Insights and Perspectives Interv Cardiol. 2014; 9(2): 77-83. doi:10.15420/icr.2011.9.2.77.

30. Biancari F, Mosorin M, Rasinaho E. Postoperative stroke after off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(1): 169-173.

31. Lund C, Hol PK, Lundblad R, et al. Comparison of cerebral embolization during off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 765-770.

32. Davierwala M. Current outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting: evidence from real world practice. J Thorac Dis. 2016; 8(10): 772-786. doi:10.21037/jtd.2016.10.102.

33. Guo QZ, Zhu D, Bai ZX, et al. A novel “box lesion” minimally invasive totally thoracoscopic surgical ablation for atrial fibrillation. Ann Acad Med Singapore. 2015; 44(1): 6-12.

34. Janusauskas V, Puodziukaite L, Maneikiene VV, et al. Long-term results of minimally invasive stand-alone bi-atrial surgical ablation with a bipolar ablation device for persistent and longstanding persistent AF: a single center case series of 91 patients. J Cardiothorac Surg. 2016; 11(1): 23-31. doi:10.1186/s13019-016-0416-0.

35. Antikeev AM, Shamuratov IK, Dyurzhanov AA, et al. Thoracoscopic radiofrequency ablation for atrial fibrillation: operative technique and immediate results of three clinical cases. Annals of Arrhythmology. 2017; 14(3): 150-154.