Выбор эндоваскулярного или хирургического варианта коррекции аортального стеноза в группе пациентов высокого риска на основе вероятности летального исхода: многоцентровое ретроспективное исследование

Хубулава Г.Г.¹, Марченко С.П.¹, Наумов А.Б.¹, Бирюков А.В.¹, Хубулава А.Г.¹, Власенко С.В.², Андреев М.С.¹, Казиев Р.Р.¹, Рзаева Э.Ш.¹, Иванченко Р.Д.¹, Азарова И.Н.¹, Диденко М.В.², Сазонов А.Б.², Волков А.М.²

Цель исследования. На основании отдаленных результатов лечения больных приобретенными пороками аортального клапана (АК) выявить предикторы неблагоприятного прогноза в зависимости от способа имплантации протеза. Построить регрессионные модели, позволяющие прогнозировать исходы хирургического лечения.

Материалы и методы. Основную группу составили 48 пациентов с аортальным стенозом, которым была выполнена чрескожная имплантация аортального клапана (ЧИАК). В контрольную группу вошли 72 пациента. Всем больным выполнялась эхокардиографическая оценка параметров левого желудочка (ЛЖ) и АК. Был проанализирован ряд эхокардиографических параметров ЛЖ (КДО, КСО, ФВ, толщина МЖП, ЗСЛЖ, КДР, КСР) и АК (макс. и ср. градиенты, EOA) для прогнозирования неблагоприятного исхода. Отдаленные результаты отслежены у 110 (91,6%) пациентов.

Результаты. Общая летальность в группе ЧИАК составила 16,6% и 11,1% — в группе хирургической имплантации, при этом статистически значимых различий выявлено не было. Была обнаружена прямая корреляционная связь средней силы (R = 0,55) наличия ХОБЛ и неблагоприятного исхода. Была построена регрессионная модель, основанная на сочетании следующих двух признаков: значения риска, определенного по шкале EuroScore, и фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Эта модель предсказывала неблагоприятный результат хирургического лечения с точностью 92%, с чувствительностью 83%, спе­цифичностью 78% при χ2 = 12 и р = 0,01. Был проведен ROC анализ для каждой из групп. Для первой группы AUC составил 0,789 (95%ДИ: 0,72-0,95) при p = 0,03, для второй группы AUC составил 0,918 (95%ДИ: 0,834-0,99) при p = 0,001. Для всех пациентов, включенных в исследование, AUC составил 0,817 (95%ДИ: 0,755-0,91) при p = 0,02. Были рассчитаны критические значение вероятности летального исхода для каждой группы: в группе ЧИАК — 75% (чувствительность 85%, специфичность 77%), в группе хирургической имплантации 37% (чувствительность 83%, специфичность 85%).

Выводы. Полученная в данном исследовании регрессионная модель позволяет рассчитать риск неблагоприятного исхода после вмешательства на АК. Выявленные критические значения для данной модели могут служить показанием при определении способа лечения патологии АК.

1. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Шихвердиев Н.Н. Лечение Пациентов Кардиологического Профиля. Современные Хирургические Возможности, 2011.

2. Cribier A. Right valve for right patient: between economics and data. C3. 2020: 2 [URL].

3. Husser O, Nosek BA. The prosthesis of choice for TAVI, the majority of patients should receive an Acurate neo. C3. 2020.

4. Mack M, Leon M, Thourani V, Makkar R, Kodali S, Russo M, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019; 380(18): 1695-1705. doi:10.1056/NEJMoa1814052.

5. Leon M, Smith C, Mack M, Miller C, Moses J, Svensson L. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery Martin. N Engl J Med. 2009; 361(2): 123-134. doi:10.1056/NEJMoa0900212.

6. Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): A randomised controlled trial. Lancet. 2015; 385(9986): 2477-2484. doi:10.1016/S0140-6736(15)60308-7.

7. Popma J.J., Michael Deeb G., Yakubov S.J., Mumtaz M., Gada H., O’Hair D., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019; 380(18): 1706-1715. doi:10.1056/NEJMoa1816885.

8. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Аскеров М.А. Реконструктивные вмешательства на митральном клапане: варианты коррекции, непосредственные и отдаленные результаты // Артериальная гипертензия. — 2008. — №14(1). — С. 91-96.

9. Марченко С.П., Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Селиверстова А.А., Ципурдиева Н.Д., Суворов В.В. и др. Патофизиологические принципы и подходы к оценке гемодинамики // Педиатр. — 2014. — №5(4). — С. 110-115.

10. Соколов А.А., Марцинкевич Г.И., Сморгон А.В. Диагностическое значение эхокардиографического миокардиального индекса Tei в оценке нарушений насосной и контрактильной функций левого желудочка, возрастные и нозологические аспекты // Сибирский медицинский журнал. — 2019. — №34(1). — С.61-68.

11. Соколов А.А., Марцинкевич Г.И. Трехмерные, двухмерные и неволюметрические эхокардиографические методы оценки контрактильности правого желудочка // Кардиология в Беларуси. — 2016. — №8(1). — С. 98-107.

12. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Старчик Д.А., Суворов В.В., Кривощеков Е.В., Шихвердиев Н.Н. и др. Геометрические и морфологические характеристики корня аорты в норме и при недостаточности аортального клапана // Хирургия. Журнал им НИ Пирогова. — 2018. — №5. — С. 4-12.

13. Старчик Д.А. Конституционально-анатомические особенности сердца человека // Морфологические ведомости. — 2016. — №24(1). — С. 120-124.

14. Старчик Д.А., Никитюк Д.Б. Особенности индекса массы тела у женщин разных соматотипов // Морфологические ведомости. — 2015. — №4. — С. 21-24.

15. Старчик Д.А. Конституционально-анатомические типы и их количественное представительство среди женщин зрелого возраста // Журнал анатомии и гистопатологии. — 2015. — №4(4). — С. 44-48.

16. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Дубова Е.В., Суворов В.В. Роль модифицированной ультрафильтрации в уменьшении системных проявлений воспаления в кардиохирургии // Педиатр. — 2016. — №7(1). — С. 106-110.

17. Соколов А.А., Марцинкевич Г.И., Попов С.В., Савенкова Г.М. Эхокардиографические критерии оптимизации режимов бивентрикулярного стимулятора. Кардиология. — 2007. — №47. С. 29.

18. Марцинкевич Г.И., Соколов А.А., Попов С.В. Электромеханический асинхронизм сердца. Возможности инструментальной оценки при стимуляционных технологиях лечения СН // Вестник аритмологии. — 2003. — №34. — С. 57.

19. Соколов А.А., Марцинкевич Г.И. Cердечная недостаточность у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка — насосная несостоятельность сердца // Кардиология. — 2018. — №58(6). — С. 79-84.

20. Наумов А.Б., Баутин А.Е., Кутин А.М., Поваренков А.С., Козырев И.М., Шихвердиев Н.Н. и др. Применение левосимендана для лечения кардиогенного шока, связанного с развитием острой правожелудочковой недостаточности после аортокоронарного шунтирования // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — №2(1). — С. 79-81.

21. Казаков В.А., Гутор С.С., Суходоло И.В., Шипулин В.М., Кривощёков Е.В. Корреляционные взаимосвязи гистоморфометрических показателей миокарда различных отделов сердца в норме и при хронической сердечной недостаточности // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — №8(3). — С. 43-47.

22. Фогт П.Р., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Наумов А.Б., Шмидлин Д., Берда Р. И др. Элиминация Стернальной Инфекции в Кардиохирургии. — Санкт-Петербург: Б. Браун Медикал, 2012.

23. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Наумов А.Б., Суворов В.В., Марченко С.П. Патофизиологические механизмы и факторы риска развития стернальной инфекции в кардиохирургии // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2013. — №41(1). С. 174-179.

24. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Фогт П.Р., Марченко С.П., Наумов А.Б., Суворов В.В. и др. Результаты применения методики элиминации стернальной инфекции у кардиохирургических пациентов // Вестник хирургии им И.И. Грекова. — 2015. — №174(5). С. 57-60.

25. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Суворов В.В. Влияние местного применения ванкомицина на функцию органов после операций на сердце // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2015. — №19(4). — С. 34-37.

26. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Фогт П.Р., Марченко С.П., Суворов В.В. Прогнозирование вероятности развития стернальной инфекции у кардиохирургических пациентов. Вестник хирургии им И.И.Грекова. — 2018. — №177(1). С. 11-15.

27. Vogt PR, Darrall A, Berdat P, Schmidlin D, Khubulava GG, Marchenko SP, et al. Significant reduction of sternal wound infection in cardiac surgical patients. Byulleten' NCSSKH im AN Bakuleva RAMN «Serdechno-sosudistye zabolevaniya». 2019; 20(4): 368-378.

28. Vogt P, Darrall A, Santoro G, Schmidlin D, Khubulava G, et al. Reduction of Sternal Wound Infections with a Refined Surgical Technique and Single Shot Systemic and Sternal Spongiosa Topical Antibiotic Prophylaxis Compared to 24 Hours Systemic Antibiotics. Am J Clin Microbiol Antimicrob. 2019; 2(2): 1-6.